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 年 月 日
年齢　※ 10代 20代 30代 40代 50代
性別　※ 女性 男性
地域　※
職業　※ フルタイム勤務　 パートタイム　 育休中　 専業主婦
お子さんとの関係　※ ママ パパ おばあちゃん おじいちゃん その他
お子さんの人数　※ 人
お子さんの生年月日（半角入力）と性別　※
生年月日の年の記入例　2002

１人目 年 月 日　　 男の子　 女の子
２人目 年 月 日　　 男の子　 女の子
３人目 年 月 日　　 男の子　 女の子
４人目 年 月 日　 男の子　 女の子　
家族構成（全員選んでください）　※ ママ　 パパ　 こども　 祖父母　 その他
主に育児をしている方（複数回答可）※ ママ　 パパ　 おばあちゃん　 おじいちゃん　 その他
「Drくり坊の子育て応援倶楽部」を知ったきっかけ　※
一番役に立ったページ　※
わかりやすかったページ（複数回答可）　※ こどもの病気　 病気の時の対応　 小児科を受診する時　 予防接種
乳児期の発達　 幼児期の発達　　 くり坊のひとりごと　 BBS
Drくり坊のサポーターへの参加　※ する　 しない
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